Telemedicina e Teleoculistica

La Macula&Genoma Foundation si propone di offrire ai pazienti un servizio di teleoculistica all’avanguardia e anche di utilizzare la telemedicina quale mezzo di elezione per la cura e la formazione a distanza, tematica che rappresenta un punto molto importante per la nostra Fondazione, il cui statuto si propone, tra le altre cose, la diffusione del know-how tecnico, medico e scientifico e la formazione di personale medico ed operatori sanitari, rivolgendo una particolare attenzione ai Paesi in via di sviluppo, i quali presentano troppo spesso risorse umane ed intellettive considerevoli accompagnate da condizioni economiche non sufficienti a sostenere un’adeguata formazione.

Per raggiungere gli obiettivi prefissati nel migliore dei modi, la Fondazione ha deciso di avvalersi di innovative tecnologie software e mediche, sia per la diagnostica per immagine della retina sia per il trattamento laser retinico, attualmente racchiuse in Navilas, un innovativo sistema prodotto dalla società OD-OS GmbH.

Navilas presenta caratteristiche che gli conferiscono potenzialità estremamente interessanti per le finalità della Macula&Genoma Foundation, che crede nel futuro della telemedicina e nella possibilità di abbattere non solo le barriere fisiche e geografiche della medicina, ma anche quelle sociali, culturali ed economiche.

1. La telemedicina applicata all’oculistica (teleoculistica)

1.1 Sviluppo e potenzialità della teleoculistica

La telemedicina applicata all’oculistica, denominata teleoculistica, ha avuto uno sviluppo più tardivo rispetto ad altre branche della medicina, a causa delle scoperte relativamente più recenti dei meccanismi fisiopatologici dell’occhio in generale e della retina in particolare. Il progresso delle tecnologie e delle conoscenze nel campo dell’oculistica ci permette oggi di analizzare la retina, in modo estremamente approfondito e dettagliato, mediante tecniche di diagnostica per immagini assolutamente non invasive che consentono una diagnosi estremamente precisa e una strategia preventiva e/o terapeutica che sono fondamentali per cercare di preservare la vista nei pazienti affetti dalle patologie della retina, quali ad esempio la degeneraziona maculare legata all’età (AMD) e la retinopatia diabetica, che rappresentano oggi le cause principali di cecità nei Paesi tecnologicamente avanzati.

Tra le tecniche più sofisticate ed utilizzate di diagnostica per immagini specifiche per la retina, vanno segnalate l’osservazione del fondo oculare, l’angiografia con fluoresceina (FA) o con verde indocianina (ICG) e la tomografia a coerenza ottica (OCT).

Nei casi di degenerazione maculare legata all’età (AMD) di tipo essudativo o di retinopatia diabetica con fenomeni di neovascolarizzazione della retina, i pazienti devono sottoporsi a trattamenti laser quali la fotocoagulazione retinica (PRP, Panretinal Photocoagulation), che richiede la disponibilità di oftalmologi di estrema competenza ed esperienza oltre che quella di apparecchi ad elevatissime prestazioni tecniche.

1.2 Finalità della Macula&Genoma Foundation nell’ambito della teleoculistica

Offrire ai pazienti un servizio di teleoculistica all’avanguardia e utilizzare la telemedicina quale mezzo efficace per la cura e la formazione a distanza è ciò che si pone di fare La Macula &Genoma Foundation, privilegiando in particolar modo i Paesi in via di sviluppo che rimangono spesso prigionieri di barriere non solo geografiche ma anche culturali, sociali ed economiche.

Nell’ambito della teleoculistica, in linea con la mission, si è deciso di utilizzare uno strumento di nuova generazione assolutamente innovativo per potenza tecnologica ed applicativa. Si tratta del sistema Navilas, un prodotto della società OD-OS GmbH, che integra tecnologie software e mediche di alto livello, rappresentando lo stato dell’arte sia dell’angiografia digitale oculare sia del trattamento laser retinico.

1.3 Il sistema Navilas impiegato per la diagnosi e la formazione a distanza

Il sistema Navilas integra in un unico strumento tre importanti componenti: A) un sistema di diagnosi per immagini di ultima generazione, B) applicazioni hardware e software innovative e C) una tecnologia laser di altissimo livello per l’erogazione di applicazioni terapeutiche quali la fotocoagulazione retinica (PRP).

Il sistema di diagnosi per immagini Navilas consiste in un angiografo retinico digitale ad alta risoluzione a tecnologia CDIT (Confocal Digital Imaging Technology) che consente di effettuare esami retinici in modalità colore (midiatrico e non), fluorangiografia (FA), aneritra ed infrarosso, ottenendo immagini estremamente nitide e precise anche in presenza di opacità di media entità della cornea, del cristallino e del vitreo.

La vera innovazione del sistema Navilas, però, risiede in un software che permette la pianificazione del trattamento di fotocoagulazione retinica e il controllo dell’erogazione del trattamento laser in una modalità che viene definita di tipo “navigato”, ovvero eseguita sotto il controllo di un’applicazione che permette di seguire il movimento dell’occhio del paziente (eye-tracking), facendo sì che il laser agisca unicamente quando è sicuro che esso vada ad impattare sul punto retinico prestabilito. La programmazione dell’intervento avviene tramite l’utilizzo di un PC dedicato e collegato ad un monitor ad alta risoluzione, che permette la visualizzazione delle immagini del fundus del paziente, sulle quali, grazie all’ausilio di una tecnologia touch-screen, il medico specialista può tracciare con estrema precisione ed accuratezza il piano terapeutico laser che ritiene più adatto per il paziente. L’applicazione software “eye-tracking” consente la precisione di impatto del laser sulla retina grazie alla continua sovrapposizione, in trasparenza, delle immagini retiniche precedentemente elaborate dal chirurgo con le immagini reali (dal vivo) della retina del paziente trattato. In questo modo, il laser può colpire solo ed esclusivamente le zone retiniche programmate e l’esecuzione del trattamento sarà precisa ed accurata indipendentemente dal movimento involontario degli occhi del paziente. Navilas consente di eseguire il trattamento laser anche in “modalità convenzionale”, cioè in assenza del supporto di eye-tracking, modalità che viene solitamente utilizzata per l’esecuzione dei trattamenti laser in aree retiniche periferiche.

Un’altra componente che pone il sistema Navilas al top della gamma di strumenti per applicazioni oftalmologiche laser attualmente in commercio è l’unità laser interna, specifica per la fotocoagulazione retinica. Nello specifico, essa presenta un sistema controllato e regolabile per l’emissione degli spots di luce, permettendo l’avanzamento automatico degli spots stessi, il controllo della durata dell’impulso (che può variare da 10ms per i trattamenti veloci, con minori danni collaterali, a 100ms o più per trattamenti standard), applicazioni con spots circolari e uniformi in tutti i quadranti, persino all’estrema periferia, e laser uptake omogenei. Il trattamento di fotocoagulazione retinica viene effettuato illuminando l’occhio del paziente con luce infrarossa, raggiungendo un livello di comfort decisamente vantaggioso per il paziente. Oltre a ciò, il trattamento laser nell’area centrale compresa nei 50° è eseguibile senza alcun supporto di lente a contatto, anche in questo caso a tutto vantaggio del comfort del paziente.

Un’altra applicazione software innovativa, denominata Contact, permette l’importazione e l’integrazione di immagini diagnostiche effettuate con altre apparecchiature. Le immagini diagnostiche importate (FA, ICG-A, colore, mappe di spessore OCT o immagini di autofluorescenza) vengono integrate nel sistema e possono essere utilizzate per la programmazione dell’intervento di fotocoagulazione retinica utilizzando gli altri componenti di Navilas.

Tra le altre caratteristiche presentate dal software Navilas vi è la disponibilità della documentazione digitale dettagliata degli spots laser applicati durante ogni trattamento, ciò offre al chirurgo l’opportunità di controllare in ogni momento il proprio operato, di mostrarlo ad un collega più esperto per una teleconsultazione e di richiamare i dati dei trattamenti pregressi di un dato paziente in caso di necessità di reintervento.

2.1 La nascita della telemedicina

La telemedicina è una branca della scienza medica scaturita da un’idea semplice ma rivoluzionaria: ricevere ed erogare assistenza medica prescindendo dalla distanza fisica tra medico e paziente. La telemedicina si avvale delle potenzialità della telematica, ovvero l’insieme delle tecnologie dell’informatica e delle telecomunicazioni, consentendo a pazienti ed operatori sanitari di usufruire di una serie di servizi in grado di far crescere enormemente l’efficienza del sistema sanitario.

Nata negli Stati Uniti negli anni ’60 per offrire assistenza sanitaria agli astronauti della NASA, la telemedicina è stata in seguito sviluppata per offrire un’adeguata assistenza medica a persone residenti in aree geografiche remote o in situazioni disagiate. I primi esperimenti contemplavano semplicemente la possibilità di trasmettere informazioni diagnostiche e cliniche, successivamente le enormi potenzialità della telematica in campo medico fecero sì che la telemedicina fosse inserita nel piano sanitario nazionale degli Stati Uniti. Da quel momento è stato un susseguirsi di ricerche e applicazione che hanno portato allo sviluppo di tecnologie che ci consentono di inviare dati clinici ed immagini diagnostiche sempre più voluminosi e collegare elettronicamente centri medici differenti per la trasmissione e la gestione di dati clinici. Un esempio di applicazione della telemedicina davvero straordinario è quello che permette di trasmettere in tempo reale dati e risultati di analisi diagnostiche effettuate su un’ambulanza al pronto soccorso destinato ad accogliere l’emergenza, mitigando in questo modo il fattore tempo che, nei casi molto gravi, è determinante.

La telemedicina ha preso molto presto piede anche in Giappone, dove consistenti investimenti nella ricerca hanno permesso di raggiungere uno sviluppo davvero considerevole. Per gli studenti di medicina, inoltre, è da anni a disposizione un sistema didattico e di tutoraggio professionale a distanza.

2.2 La telemedicina in Europa e in Italia

In Europa, l’adozione della telemedicina è più recente ma vede già realizzate applicazioni molto importanti, quali i sistemi di teleconferenza in Germania, di teleconsulto in Svezia, di monitoraggio perinatale in Inghilterra e di monitoraggio domiciliare dei diabetici in Spagna. L’Unione Europea ha inoltre all’attivo diversi progetti finalizzati alla ricerca nel campo dell’applicazione dell’informatica e delle telecomunicazioni alla diagnostica per immagini.

In Italia, la telemedicina è approdata verso la metà degli anni ‘70. Uno dei primi esperimenti pilota della telemedicina italiana risale al 1976, quando la SIP (la Società Italiana per l’Esercizio Telefonico, ora denominata Telecom) mise a disposizione le sue linee telefoniche per la trasmissione sperimentale di elettrocardiogrammi. In seguito, negli anni ‘80, la SIP istituì il “cardiotelefono” (o teleelettrocardiogramma), un dispositivo che permette la trasmissione del segnale elettrocardiografico dal telefono di casa a un centro specialistico in grado di interpretare il dato strumentale ed effettuare una diagnosi, suggerire una terapia o consigliare il ricovero. Il cardiotelefono è fondamentale per le persone cardiopatiche che risiedono in comunità isolate che non dispongono di un centro cardiologico.

Oggi sono sempre di più gli enti di ricerca, le università e le società scientifiche che si occupano di telemedicina, esistono diversi progetti per la ricerca e lo sviluppo di questa disciplina e diverse università hanno attivato un master in telemedicina. I servizi di telemedicina disponibili sono in continuo aumento. Basti pensare che nel 2011 se ne sono registrati circa 362 e 89 sono stati finanziati dalle singole Regioni (dati dell’Osservatorio nazionale e-Care). In aumento anche le Regioni coinvolte con progettualità che, pur nella loro diversità, possono nel complesso rappresentare delle best practice a livello nazionale. Si tratta della Lombardia, Emilia-Romagna, Piemonte, Basilicata, Sardegna e Sicilia. Anche le aziende impegnate continuano ad aumentare, segno delle enormi potenzialità che il settore offre.

Durante la sua evoluzione, la telemedicina è stata definita in tanti modi diversi, ognuno dei quali riflette una data realtà storica e tecnologica e mette in risalto aspetti differenti delle sue potenzialità. A partire dal 1975, con la definizione di K.T. Bird, possiamo annoverare molte definizioni della telemedicina, tra cui quella dell’Unione Europea nel 1990 e quella dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) nel 1997.

In tutti i casi, il concetto universalmente sottinteso dal termine “telemedicina” è quello di uno spostamento dell’informazione e non del paziente. Applicando tale concetto, la Fondazione mira ad abbattere le barriere economiche, sociali e spazio-temporali che spesso pongono limitazioni alla pratica medica. Al centro di tutte le iniziative, dei progetti e degli studi vi è infatti la diffusione del know-how medico, tecnico e scientifico per la formazione di personale medico ed operatori sanitari, rivolgendo una particolare attenzione ai Paesi in via di sviluppo, i quali presentano spesso risorse umane ed intellettive considerevoli accompagnate da condizioni economiche non sufficienti a sostenere un’adeguata formazione.

Per meglio comprendere la mission della Fondazione legata all’impiego della telemedicina, basta rileggere la definizione di telemedicina data nel 1996 da J. Reid: “la telemedicina è l’uso di avanzate tecnologie della telecomunicazione per lo scambio di informazioni sanitarie e per fornire servizi sanitari indipendentemente da barriere fisiche, geografiche, sociali e culturali”.

2.3 Telemedicina e telematica sanitaria

Dalla telemedicina alla “telematica sanitaria” il passo è breve ma le finalità, seppur in un medesimo ambito, sono ben distinte. La telemedicina vera e propria è riferibile a tutti gli interventi che presentano carattere d’urgenza e che necessitano del trasferimento in tempo reale delle informazioni cliniche riguardanti il paziente; la telematica sanitaria (anche chiamata telesanità o sanità elettronica), invece, consiste nella trasmissione di informazioni cliniche anche complesse (immagini diagnostiche quali radiografie, tomografie assiali computerizzate, risonanze magnetiche nucleari o videoconferenze o dati amministrativi) attraverso un invio differito. Un esempio di telematica sanitaria in Italia è quello del CUP (Centro Unico di Prenotazioni) nato come una reception telematica collegata ad ospedali e centri di analisi con lo scopo di semplificare le procedure di prenotazione di visite ed esami specialistici.

Una curiosità: in Giappone si utilizza il termine “Medical Information System” per indicare tutte le attività di telemedicina e telematica sanitaria. In Italia, spesso con il termine “telemedicina” ci si riferisce anche a concetti che appartengono all’area della telematica sanitaria.

L’obiettivo primario della telemedicina è l’ottimizzazione dell’assistenza, della diagnosi e della cura del paziente, indipendentemente dal luogo di residenza dello stesso, determinando vantaggi quali velocità ed equità di accesso alle prestazioni sanitarie e servizi innovativi, che incidono sul miglioramento della qualità di vita dei pazienti.

Nel corso degli anni si sono sviluppate e sono state avviate, anche in forma sperimentale, molte applicazioni della telemedicina, alcune delle quali risultano esser di grande portata per la medicina generale e specialistica.

3.1 Telediagnosi e teleassistenza

Telediasgnosi e teleassistenza sono termini che si riferiscono alla tempestività di risposta alle esigenze diagnostiche e terapeutiche rispettivamente.

3.2 Teleanalisi

La teleanalisi permette la valutazione immediata, da parte di un medico specialista, delle analisi strumentali di laboratorio effettuate presso una sede periferica dove è presente la strumentazione di laboratorio ma non la professionalità in grado di dare un parere medico sui risultati strumentali.

3.3 Teleconsulto

Il teleconsulto si avvale dell’ausilio di strumenti idonei alla trasmissione a distanza di immagini e dati d’interesse clinico, permettendo un vero e proprio consulto con un’équipe specialistica operante, ad esempio, in un centro universitario od ospedaliero di eccellenza. Tale pratica consente sia di garantire al paziente competenze mediche altamente specialistiche, indipendentemente da dove egli si trovi, sia di offrire al medico con minore esperienza una second opinion per le diagnosi più difficili. Spesso il teleconsulto implica un collegamento interattivo tra medici (videoteleconsulto), con la condivisione di informazioni, cartelle cliniche digitali e immagini e/o tracciati diagnostici che vengono trasferiti in tempo reale e con la massima definizione.

3.4 La telechirurgia

Mediante la telechirurgia, un chirurgo abile ma non specializzato in una determinata branca medica può eseguire un intervento chirurgico guidato a distanza da un collega superspecializzato in quella branca.

3.5 Telesoccorso e ottimizzazione della gestione dell’emergenza

La telemedicina consente di pianificare e migliorare i servizi di emergenza. Ciò può essere realizzato ottenendo informazioni immediate sulla disponibilità di posti letto, sulle liste di prenotazione, sulla cartelle cliniche etc. Un’altra forma di telesoccorso può consistere nel dotare il paziente di una card sanitaria con un microprocessore contenente tutti i dati clinici e anamnestici.

3.6 Teledidattica, educazione sanitaria e formazione

Un altro importante obiettivo della telemedicina è quello di consentire un’attività di educazione sanitaria attraverso programmi di didattica, addestramento e aggiornamento professionale, anche in questo caso superando barriere fisiche, geografiche ed economiche.

3.7 L’innovazione del sistema sanitario

Grazie alla telematica applicata alla medicina è possibile ottimizzare i servizi di assistenza e cura del malato, abbattendo tempi e distanze e offrendo enormi benefici al sistema sanitario. Coniugando efficacia clinica ed efficienza gestionale, infatti, si permette da un lato di curare i pazienti nel modo migliore e più breve possibile e dall’altro si consente di contenere i costi della sanità pubblica. Infatti, la cura del paziente in ambito familiare, al di fuori delle aziende ospedaliere, ottimizza l’aspetto psicologico del malato e alleggerisce le spese della sanità, evitando ricoveri inutili e degenze troppo lunghe e permettendo di riservare le aziende ospedaliere unicamente ai malati gravi.

Il campo di applicazione della telemedicina è estremamente vasto e si estende a diversi settori della medicina, quali la cardiologia, l’oncologia, la nefrologia, la radiologia, la spirometria, la neurologia, la pneumologia, l’ostetricia, la pediatria, la nutrizione, la riabilitazione e la cura di anziani e disabili e, naturalmente, l’oftalmologia.

La telemedicina implica il coinvolgimento di operatori sanitari ed è realizzabile unicamente grazie all’ausilio di tecnologie di comunicazione moderne ed efficienti nel garantire la trasmissione di informazioni in modo sicuro e corretto. Da ciò possono scaturire alcune criticità capaci di limitare lo sviluppo e la divulgazione della telemedicina nella pratica clinica consueta. Bisogna infatti considerare che la telemedicina mette in rapporto tra loro strutture e professionalità molto diverse e ciò porta, in alcuni casi, a squilibri e problemi interni.

La mancanza di aggiornamento costante e di qualificazione degli operatori sanitari, porta una gran parte del mondo medico ad una certa diffidenza verso la telemedicina, limitandone in questo modo la diffusione e lo sviluppo.

Anche i cambiamenti organizzativi necessari per l’implementazione della telemedicina sono di complicata gestione se essi non sono accompagnati da adeguate misure di training del personale.

Essendo la telemedicina una branca medica relativamente giovane, esistono diversi punti critici che rimangono insoluti, sia per quanto concerne la definizione di responsabilità sia per quel che riguarda la legislazione che ne regolamenta le attività.

In primo luogo, è importante ricordare che la telemedicina condivide gli stessi principi etici della medicina e della chirurgia esercitate in modo tradizionale, pertanto coloro che operano in tale ambito devono rispettare i dettami della deontologia medica e della buona pratica clinica, medica e chirurgica e devono prestare la massima attenzione alla salute e alla sicurezza dei cittadini che ne usufruiscono.

Un’altra questione di fondamentale importanza riguarda la qualità (ovvero garantire che ciò che viene ricevuto sia identico a ciò che viene trasmesso) e la riservatezza (ovvero garantire che i dati trasmessi non possano essere “intercettati” da estranei e di conseguenza essere utilizzati impropriamente da terzi) dei dati personali e sanitari del paziente, sia in fase di trasmissione che di elaborazione (studi statistici, epidemiologici etc.). La confidenzialità dei dati e il rispetto della privacy sono aspetti di primaria importanza, così come il segreto professionale a cui è tenuto il medico, indipendentemente dal tipo di interazione con il paziente.

E’ inoltre buona norma che il paziente legga e firmi il cosiddetto “consenso informato”, attraverso il quale il paziente viene adeguatamente istruito sulle caratteristiche della procedura (diagnostica o terapeutica che sia), sui possibili rischi correlati e sulle eventuali precauzioni che la struttura medica intende adottare sia per ridurre i rischi legati alla procedura medica stessa sia per garantire la riservatezza delle informazioni raccolte sul paziente.

L’impiego del sistema Navilas, con le molteplici potenzialità offerte per azioni a distanza, siano esse terapeutiche o formative, pone la Macula&Genoma Foundation in grado di promuovere attività diagnostico-formative che, contemporaneamente e in modo incisivo, pongano le giuste basi per un’assistenza specialistica a distanza ed una formazione delle figure professionali operanti anche oltreoceano.